Паротит что это за болезнь чем опасна
Роспотребнадзор (стенд)
Роспотребнадзор (стенд)
Болезнь эпидемический паротит, или свинка
Болезнь эпидемический паротит, или свинка
Причина заболевания
Вирус эпидемического паротита передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём. Распространению способствует пребывание в детском коллективе, например в детских садах и школах. В организме человека вирус избирательно поражает железистую ткань. Что это значит?
Симптомы и признаки болезни
Свинка сопровождается высокой температурой, лихорадкой, головной болью, слабостью, возможны боли в суставах и мышцах, отсутствует аппетит. При поражении слюнных желёз больных беспокоят боли и отёк в области уха, сухость во рту. В тяжёлых случаях возможны осложнения в виде менингита, энцефалита (воспаление головного мозга), миокардита (воспаление сердечной мышцы). Комбинированное поражение слюнных желёз, яичек или яичников, поджелудочной железы встречается редко.
Девочки реже болеют свинкой и легче переносят заболевание. Поражение других желёз и центральной нервной системы у девочек наблюдается реже, по сравнению с мальчиками.
Болезнь «свинка» у взрослых
У детей половые железы находятся в состоянии низкой функциональной активности, до полового созревания. По этой причине в детском возрасте они менее уязвимы. Половые железы взрослого человека активны, вырабатывают половые гормоны и клетки. Вот почему болезнь свинка у мужчин и женщин чаще приводит к бесплодию.
У взрослых болезнь протекает тяжелее, вирус часто поражает половые железы, центральную нервную систему. Выражены симптомы интоксикации, высокая температура, боли в мышцах, суставах. Заболевание может протекать с поражением нескольких желёз.
Течение заболевания
Болезнь свинка имеет длительный инкубационный период (время от заражения до начала первых симптомов), который обычно занимает от 12 до 19 дней. В этот период вирус активно размножается в тканях слюнных желёз. Возможны предвестники заболевания: отсутствие аппетита, слабость, недомогание, головная боль.
С момента окончания инкубационного периода начинается активный период болезни. Важно: человек, заражённый свинкой, способен заразить другого человека ещё до начала симптомов и до 7-8 дней после появления первых признаков.
В этот период болезнь свинка имеет ярко выраженные симптомы. Отёк околоушной области, воспаление, высокая (до 40 градусов) температура, интоксикация постепенно спадают к 5-7 дню, иногда позже. В среднем заболевание от начала до выздоровления длится месяц или чуть больше.
После выздоровления остаётся стойкий пожизненный иммунитет к болезни.
На данный момент специфического лечения свинки, направленного на вирус-возбудитель, нет. Лечение проводят с помощью симптоматической терапии, направленной на отдельные симптомы заболевания.
При высокой температуре и боли применяют противовоспалительные и жаропонижающие препараты: ибупрофен, парацетамол. Не рекомендуется применять аспирин для лечения детей. Так как жевание причиняет боль, нужно готовить пищу в жидком или протёртом виде. Следует избегать продуктов, способных стимулировать слюноотделение, тем самым повышая нагрузку на слюнные железы и усиливая боли. Например: кислое, жареное.
Важно: для борьбы с интоксикацией необходимо давать больному большое количество жидкости.
Для повышения сопротивляемости организма проводится общеукрепляющее лечение витаминами, иммуностимуляторами.
На воспалённую область можно наложить круговую повязку, необходимо сухое тепло.
Так как больной заразен, устанавливается карантин. Предметы быта и обихода, столовые приборы обеззараживаются антисептическими препаратами.
При возникновении болей в животе и рвоты, сонливости, сильной головной боли в сочетании с сонливостью, потерей сознания, судорогами требуется экстренная медицинская помощь.
При поражении центральной нервной системы возможны: глухота, судорожный синдром, отставание в умственном развитии, внутричерепная гипертензия, нарушения психики, частичные параличи.
При поражении поджелудочной железы, что бывает очень редко, может развиться сахарный диабет 1 типа.
В целом заболевание протекает доброкачественно. Серьёзные осложнения встречаются очень редко. При своевременной вакцинации заболевание вам не грозит.
Эпидемический паротит, он же свинка — опасная болезнь с забавным названием
Эпидемический паротит, или свинка — «безобидное» заболевание, которое иногда приводит к серьезным осложнениям
Автор
Редакторы
В предыдущей статье спецпроекта о вакцинации мы рассказали о кори. Обычно от этого заболевания прививают дивалентными вакцинами, в состав которых входит и паротитный компонент. Необходимости вакцинации от кори посвящено множество статей, в то время как эпидемический паротит немного обойден вниманием. Борьба со свинкой — так «в народе» называют паротит — не так приоритетна, и многие воспринимают ее как безобидную детскую инфекцию. Но действительно ли она безобидна? Нужно ли делать ребенку прививку или лучше «один раз переболеть и получить стойкий иммунитет»?
Вакцинация
Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.
Партнер публикации этой статьи — медико-биологическая школа «Вита». «Вита» — частная образовательная школа с углубленным изучением предметов естественного-научного цикла.
Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.
Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — а также Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург).
Не всякий паротит — эпидемический
Паротит — общий термин, которым называют любое воспаление околоушной слюнной железы. Причины его бывают разными, и это не обязательно инфекция. Воспаление может возникать при обезвоживании организма (чаще всего у пожилых людей и после операций), существуют и аутоиммунные паротиты (например, при синдроме Шегрена). Инфекционные паротиты вызывают стафилококки, стрептококки и другие бактерии, а также вирусы Эпштейна-Барр, Коксаки, гриппа А, парагриппа [1]. Но в нашей статье речь пойдет не о них. «Прививка от свинки» предназначена для профилактики единственной и вполне конкретной разновидности заболевания — эпидемического паротита, вызванного вирусом MuV (от англ. mumps virus) из семейства парамиксовирусов.
Чем же врачам насолил именно этот вирус и почему именно против него нужно делать прививку? Во-первых, MuV очень заразен: он легко передается воздушно-капельным путем, через слюну и предметы [2], [3]. Во-вторых, свинка, которая относится к детским инфекциям вместе с ветрянкой, краснухой, корью [4], скарлатиной, полиомиелитом, коклюшем и дифтерией, способна приводить к серьезным осложнениям. В этой статье, продолжающей цикл, посвященный вакцинации, мы расскажем, как происходит заражение вирусом свинки, как протекает заболевание и чем оно опасно, а также когда и какими вакцинами от него прививают.
От Гиппократа до Джонсона и Гудпасчера
Рисунок 1. История эпидемического паротита: от описания симптомов до создания вакцины.
Первое в истории описание эпидемического паротита можно найти в Corpus Hippocraticum — своде работ древнегреческого врача Гиппократа (рис. 1, 2). Отец медицины мастерски описал симптомы болезни во время вспышки на острове Тасос, что находится в северной части Эгейского моря. Инфекция начала распространяться среди местного населения осенью, примерно в 410 году до н. э. В те времена остров вёл активную торговлю, славился своими винами и мрамором. Это дает повод предположить, что вирус завезли сюда на одном из кораблей [5], [6].
Вот как Гиппократ описывал больных:
Опухоль появлялась возле ушей, на любой стороне, чаще всего с обеих сторон, не сопровождалась лихорадкой, которая заставляла бы пациента находиться в постели; во всех случаях они [опухоли] исчезали без каких-либо проблем, ни одна из них не осложнялась нагноением, как это бывает при опухолях от других причин. По характеру они были рыхлыми, большими, диффузными, без воспаления и боли, проходили без каких-либо критических симптомов. Они поражали детей, взрослых, в основном тех, кто занимался в палестрах и гимназиях, но редко поражали женщин. У многих был сухой кашель без мокроты, сопровождавшийся охриплостью голоса. В некоторых случаях раньше, а в некоторых позже воспаление и боль иногда распространялись на одно из яичек, а иногда на оба; некоторые из них сопровождались лихорадкой, а некоторые — нет; большая часть из них сопровождалась большим количеством страданий. В остальном они [пациенты] не были больны, им не требовалась медицинская помощь.
Рисунок 2. Титульная страница Corpus Hippocraticum — первой книги, описавшей вспышку эпидемического паротита. Издание Fr. Asulanus, Венеция, 1526 г.
Хотя на острове были врачи, местные жители не обращались к ним. У многих инфекция осложнялась воспалением яичка — орхитом. Некоторые на фоне лихорадки испытывали сильные головные боли и впадали в кому — по описанию симптомов можно предположить, что речь шла о менингоэнцефалите. Однако, как отмечал сам Гиппократ, никто не умер [7].
Гиппократу удалось с поразительными для того времени точностью и детализацией описать клиническую картину эпидемического паротита, но судить о причине болезни он, естественно, не мог. Установить инфекционную природу свинки удалось лишь в 1934 году Клоду Д. Джонсону и Эрнесту У. Гудпасчеру. Они получили из образцов слюны четырех больных людей фильтрующийся цитотропный вирус и ввели его через проток в околоушные слюнные железы макак резусов. У животных развилась аналогичная клиническая картина. Полученный вирус не был похож ни на какие изученные на тот момент и не обнаруживался в слюне здоровых людей. Материал, которым заражали макак, не содержал никаких других известных возбудителей. После этого эксперимента не осталось сомнений, что эпидемический паротит — вирусное заболевание со своим, уникальным возбудителем [6], [8].
Большой вклад в изучение свинки внесли и российские ученые. Симптомам и патогенезу поражения нервной системы посвящены работы А. Д. Романовского (1849 г.) и И. Максимовича (1880 г.). Во второй половине XIX в. в спор со знаменитым ученым Рудольфом Вирховом вступили отечественные педиатры Н. Ф. Филатов и И. В. Троицкий. Они, в отличие от немецкого ученого, утверждавшего, что эпидемический паротит протекает преимущественно с поражением железистой ткани, считали, что инфекция носит системный характер и поражает соединительнотканные прослойки желез [9]. В настоящее время считается, что возбудитель поражает преимущественно интерстициальную ткань [10].
Нелирическое отступление о вирусе эпидемического паротита
Эпидемический паротит впервые описал еще Гиппократ, а идентифицировать возбудителя удалось только в 30-х годах XX века Э. Гудпасчеру и К. Джонсону.
Вирион MuV диаметром 100–600 нм содержит минус-цепь РНК, которая состоит из 15 384 нуклеотидов. Его геном содержит семь транскрипционных единиц, кодирующих нуклеокапсидный белок (N), V/P/I-белки, матриксный белок (M), белок слияния (F), малый гидрофобный белок (SH), гемагглютинин-нейраминидазу (HN), большую субъединицу РНК-полимеразы (L) (рис. 3) [3], [11].
Вирусы прикрепляются к клеткам благодаря взаимодействию HN с рецепторами на клеточной мембране — сиаловыми кислотами. Затем поверхностные белки HN и F (остальные пять находятся внутри вириона) обеспечивают слияние вируса с клеткой. M-белок служит для связи между нуклеокапсидом и внешней оболочкой вируса. Также он способствует локализации вирусного рибонуклеопротеина в участках мембраны клетки-хозяина, содержащих гликопротеины F и HN. Это облегчает выход вирионов из инфицированной клетки. Белки SH и V, по современным представлениям, защищают возбудителя от противовирусных реакций организма: первый — блокируя TNFα-опосредованный апоптоз, второй — ингибируя сигналы интерферона и его образование. Молекулы Р (фосфопротеина) и L образуют полимеразный комплекс, выполняющий функции репликазы и транскриптазы: он выстраивает как плюс-цепь РНК, так и мРНК, по которой синтезируются вирусные белки. Функция белка I неизвестна [3], [11], [12].
На рисунке 3 представлены внешний вид вируса паротита под электронным микроскопом и схема строения вириона.
Рисунок 3. Вирус эпидемического паротита. а — Структура вириона. б — Изображение вирионов, полученное с помощью трансмиссионного электронного микроскопа.
Путь возбудителя в организме
Вирус эпидемического паротита проникает в организм через слизистые оболочки — при вдыхании, попадании в ротовую полость или на конъюнктиву глаз (рис. 4). Основной путь распространения инфекции — воздушно-капельный, при прямом контакте с больным (при разговоре, кашле, чихании). Реже заражаются при использовании общих предметов (например, посуды).
Рисунок 4. Клинические проявления, отражающие предполагаемый путь вируса паротита в организме.
Первично возбудитель инфицирует клетки слизистой оболочки дыхательных путей, где происходит его репликация, причем вирус свинки проникает в клетки как в базальной («нижней»), так и в апикальной («верхней», направленной в просвет органа) частях, а выделяется преимущественно через апикальную [13]. Далее развивается виремия: вирус попадает в кровь и распространяется по всему организму. По времени это обычно соответствует концу инкубационного периода. Возбудитель «оседает» в органах-мишенях: околоушной слюнной железе, глазах, центральной нервной системе, поджелудочной железе, почках, яичках, яичниках, суставах [3], [11], [14]. Преимущественно поражаются околоушные слюнные железы. Здесь снова происходит репликация вируса, развивается воспалительная реакция. Затем наступает вторая волна виремии: вирус в больших количествах поступает в кровь и распространяется в железистые органы и ЦНС. Тогда же иммунитет начинает активно бороться с вирусом, и организм постепенно очищается от возбудителя [10].
Как болеют эпидемическим паротитом и почему это может быть опасно?
Чаще всего болеют дети 5–9 лет, так как в этом возрасте их уже давно не защищают материнские антитела и они находятся в коллективах, где инфекция легко распространяется [14], [15]. Заболевание может протекать в бессимптомной (инаппарантной) и клинически выраженной (манифестной) формах. В 30–50% случаев инфекция протекает бессимптомно или сопровождается слабыми симптомами, напоминающими ОРВИ [2], [11]. Классическое проявление манифестной формы заболевания — паротит.
Рисунок 5. Типичный внешний вид больного эпидемическим паротитом.
Типичное течение болезни выглядит следующим образом. Инкубационный период составляет в среднем 16–18 суток. Затем следует продромальный период, проявлениями напоминающий ОРВИ: беспокоят головные и мышечные боли, общее недомогание, немного повышается температура тела. Примерно через 24–48 часов возникает «свинка»: увеличивается околоушная слюнная железа — с одной или с обеих сторон (рис. 5) [2], [14], [15]. При благоприятном развитии событий примерно через неделю человек выздоравливает.
Однако свинка может осложняться воспалением яичка (орхитом), мозговых оболочек (менингитом), головного мозга (энцефалитом), молочной железы (маститом), яичников (оофоритом), поджелудочной железы (панкреатитом), а также вызывать глухоту [14]. У детей инфекция протекает легче, обычно ограничиваясь паротитом. У взрослых чаще возникает орхит, энцефалит, да и в целом симптомы тяжелее. Другие осложнения встречаются очень редко [15].
Каким именно образом развивается воспаление в органах-мишенях, в той же слюнной железе или яичке, — пока не известно. Согласно современным представлениям, вирус поражает в основном интерстиций — соединительнотканный «каркас» органа. Важную патогенетическую роль приписывают инфильтрации тканей иммунными клетками, а также разрушению перидуктальных клеток околоушной слюнной железы и яичка, которое приводит к блокировке протоков [14].
На первый взгляд паротит не так страшен. Самоизлечивающаяся инфекция, которая, как правило, протекает легко и не приводит к каким-либо последствиям. Так зачем же нужна прививка? Может быть, лучше просто один раз перенести болезнь и получить стойкий, пожизненный иммунитет? На эти вопросы лучше всего ответят цифры, которые предоставляют эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
Многие боятся свинки только потому, что слышали о ее способности вызывать воспаление яичек и приводить к бесплодию. Но это не основная проблема. Да, примерно у 20–25% взрослых больных мужского пола развивается орхит. Но нет доказательств, что паротит приводит к стойкой утрате репродуктивной функции. Риски есть, но они невелики [2], [15].
Частота основных проявлений и осложнений эпидемического паротита представлена в таблице 1.
| Симптом/Осложнение | Частота |
|---|---|
| Паротит | 50–70% [2], [11] |
| Односторонний орхит (у больных в постпубертате, то есть после полового созревания) | 20–50% [2] |
| Двусторонний орхит (у больных в постпубертате) | 10% [2] |
| Нарушение фертильности (способности иметь потомство) при орхите | 13% [9] Полная стерильность встречается редко |
| Энцефалит | 2–30 на 10 000 больных [15] 5 на 1 000 больных [2] |
| Асептический менингит | 10% [2] |
| Нейросенсорная глухота (результат неврита слухового нерва) | 0,5–5 на 100 000 больных Двусторонняя глухота — 20% от всех случаев Временные нарушения слуха — 4% [2] |
| Панкреатит | 4–5% [2], [15] |
| Миокардит (воспаление сердечной мышцы, чаще протекает бессимптомно) | 15% |
| Риск потери плода при заболевании женщины в первом триместре беременности | 25–27% [2], [15] |
| Доброкачественный оофорит (воспаление яичников) у женщин в постпубертате | 5% Влияния на фертильность не отмечено [2] |
«Переболеть один раз в детстве и получить стойкий пожизненный иммунитет» — не лучшее решение. Проведенные до начала применения вакцин исследования показали, что далеко не у всех взрослых в крови есть антитела против вируса свинки. А значит, риск заболеть остается [15]. Конечно, привитые люди тоже не защищены на 100%. Но у них инфекция чаще протекает бессимптомно [14].
Конечно, эпидемический паротит не сравнится по смертоносности с натуральной оспой, он не уничтожал население городов Византии и средневековой Европы, подобно чуме. Эксперты ВОЗ отдают более высокий приоритет борьбе с корью и краснухой, однако отмечают, что если не уделять внимание вакцинации против паротита, то инфекция будет распространяться, чаще станут болеть люди старшего возраста, и возрастет риск серьезных осложнений [15]. Так зачем рисковать, если можно получить защиту в виде прививки?
Мир до изобретения вакцины против эпидемического паротита
До широкого распространения вакцин против эпидемического паротита это заболевание встречалось очень часто, причем во всех странах мира. Заболеваемость составляла 100–1000 случаев на 100 000 населения. Через каждые 2–5 лет происходили большие вспышки. В странах с умеренным климатом пик заболеваемости приходился на зиму–весну, а в жарких странах люди болели в течение всего года [15].
Какие вакцинные штаммы существуют и как они были созданы?
Вирус эпидемического паротита впервые выделили в 1945 году, а уже в 1948-м в США лицензировали первую вакцину. Она содержала инактивированный (убитый) вирус [15], [16]. Этому событию предшествовало исследование 1946 года, в котором активный вирус из слюнных желез обезьян вводили 41 вакцинированному формол-инактивированным вирусом и 32 невакцинированным детям. Примерно у половины привитых детей сопротивляемость болезни удалось повысить [17].
Убитую вакцину применяли с 1950 по 1978 год, но кампания оказалась не очень эффективной: прививка не обеспечивала надежную защиту, а иммунитет после нее сохранялся лишь непродолжительное время. С середины 70-х годов прошлого века в разных странах стали появляться живые аттенуированные паротитные вакцины. Свои варианты разработали в Японии, Швейцарии, США, Советском Союзе. При этом использовали разные штаммы вируса и варианты их пассирования (культивирования возбудителя последовательными пересевами в культурах тканей).
Штамм Джерил Линн
В 1963 году ученый Морис Р. Хиллеман (рис. 6), работавший в фармацевтической компании Merk, был разбужен ночью своей пятилетней дочерью, которая жаловалась на боль в горле. Отец обнаружил у девочки характерную припухлость на лице и сразу понял, что она больна эпидемическим паротитом. Он уложил девочку в постель и взял у нее мазки из горла. Позже из того самого штамма вируса произвели первую американскую аттенуированную вакцину против свинки. Вакцинный штамм готовили пассированием в тканях куриных эмбрионов, а затем в клеточной культуре куриных эмбрионов. Хиллеман назвал его в честь дочки — Джерил Линн (рис. 6) [18].
Рисунок 6. Отец и дочь Хиллеманы — создатели первой аттенуированной живой вакцины против эпидемического паротита. а — Морис Хиллеман, рекордсмен по количеству разработанных вакцин. б — Джерил Линн Хиллеман, предоставившая биоматериал для создания вакцины и свое имя — для готового продукта. Сейчас она работает в Кремниевой долине финансовым консультантом по стартапам в области биотехнологий.
Новую вакцину одобрили в США в 1967 году, а с 1977-го ее рекомендовали для плановой вакцинации. В течение 30 лет она была единственной вакциной против паротита, применявшейся на территории США. Более 500 млн доз экспортировали в другие страны. Результаты не заставили себя ждать: заболеваемость свинкой в Америке снизилась до 1% от того уровня, который отмечался до введения прививки. Одна доза вакцины на основе Джерил Линн приводит к сероконверсии (появлению антител к возбудителю в крови после иммунизации) в 80–100% случаев, эффективность в отношении клинического эпидемического паротита составляет 63–96%.
Штамм RIT 4385
RIT 4385 — продукт всё того же Мориса Хиллемана (всего за свою карьеру ученый разработал более 40 вакцин). Он был получен из доминантного клона штамма Джерил Линн. В сравнительном исследовании Джерил Линн и RIT 4385 показали примерно одинаковые уровни сероконверсии — 97% и 96% соответственно. У людей, получавших Джерил Линн, был выше уровень антител против возбудителя. Однако клинические исследования для сравнения препаратов не проводили [15], [19].
Штамм Ленинград-3
Попытки создать живые вакцины в 50-х годах прошлого столетия предпринимали не только американские, но и советские ученые. Первые вакцины, выращенные на куриных эмбрионах, не нашли широкого применения, так как оказались сильно реактогенными при внутрикожном введении. Успеха добились А. А. Смородинцев и Н. М. Насибов из Ленинградского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. Советский вакцинный штамм репродуцировали в культуре клеток почек морских свинок, а в дальнейшем пассировали в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Эти технологии помогли снизить реактогенность [15], [20].
Штамм Ленинград-3 использовали в Советском Союзе для плановой вакцинации с 1980 года. Исследования показали, что у детей в возрасте 1–7 лет сероконверсия достигала 89–98%, а эффективность — 92–99%. Испытания вакцины в качестве экстренной меры профилактики во время вспышки в РФ с участием 113 967 детей в возрасте 1–12 лет показали ее 97-процентную эффективность [15].
Штамм Ленинград-Загреб
Это «потомок» штамма Ленинград-3: вирус аттенуировали в Хорватии путем адаптации в культуре фибробластов куриного эмбриона. Вакцина на основе штамма Ленинград-Загреб применяется в Хорватии и Индии, ее ввели миллионам детей. Исследования показали, что клиническая защита, которую обеспечивает препарат, практически идентична таковой для Ленинграда-3 [15], [19].
Штамм Урабе AM9 (Urabe AM9)
Живую вакцину на основе штамма Урабе АМ9 впервые лицензировали в Японии, затем во Франции, Бельгии, Италии. Ее получают в культуре клеток куриных эмбрионов или на оболочке эмбрионированного куриного яйца.
Урабе AM9 с успехом применяли на территории нескольких стран. Исследования показали, что сероконверсия у иммунизированных лиц спустя 12–20 месяцев составляет 92–100%. Ученые из Великобритании сравнили сероконверсию для штаммов Джерил Линн и Урабе AM9 в составе трехвалентных вакцин (корь, краснуха, паротит): она составила 81% и 85% соответственно. Спустя 5–6 лет в Канаде сделали то же самое, и сероконверсия составила 85% для Джерил Линн и 93% для Урабе AM9 [15], [19].
В некоторых странах от Урабе AM9 всё же отказались из-за более высокой частоты осложнений в виде менингита — 1 на 143 000 против 1 на 227 000 для Джерил Линн [19].
Вакцины на основе штаммов Джерил Линн, Урабе АМ9 и Ленинград-3 содержат более одного аттенуированного вирусного клона. Хорошо это или плохо в плане эффективности и вероятности побочных эффектов — пока не известно [15].
Штамм Рубини (Rubini)
Препарат разработали и лицензировали в 1985 году в Швейцарии. Вакцинный штамм получили пассажами в линии диплоидных клеток человека WI-38, а затем — в эмбрионированных куриных яйцах с последующей адаптацией в линии диплоидных клеток человека MRC-5. В исследованиях швейцарский штамм показал более низкие сероконверсию и эффективность по сравнению с Джерил Линн и Урабе AM9, поэтому эксперты ВОЗ не рекомендовали его для плановой вакцинации. Производитель пытался получить более мощный штамм, но затем отказался от этой идеи [15], [19].
Штамм S79
S79 — китайский продукт. Вакцину на основе S79 ввели более чем 100 млн жителей Поднебесной. Есть данные о том, что по иммуногенности этот штамм не уступает Урабе AM9, но сравнительные клинические исследования не проводились [15], [19].
MMR и ее «коллеги» по паротиту
Вакцины против эпидемического паротита бывают трех разновидностей:
Самые распространенные разновидности трехвалентных вакцин, которые применяют в разных странах мира, представлены в таблице 2.
| Название вакцины | Производитель | Штамм вируса эпидемического паротита |
|---|---|---|
| MMR II | Merck (штаб-квартира в Германии) | Джерил Линн |
| Priorix | GSK (Великобритания) | RIT 4385 |
| Trimovax | Aventis (Индия) | Урабе AM9 |
| Tresivac | Serum Institute of India (Индия) | Ленинград-Загреб |
| Triviraten | Berna Biotech (Швейцария) | Рубини |
| MMR Berna | Berna Biotech (Швейцария) | S12 Razi-strain |
В России зарегистрировано пять вакцин: моновакцина, дивакцина и три трехвалентные вакцины. Моно- и дивакцина предназначены для плановой и экстренной профилактики, обе производятся на территории России. Трехвалентные вакцины — все импортные [21], [22], и в ближайшее время только одна из них будет доступна на коммерческом рынке.
Вакцины против эпидемического паротита, зарегистрированные на территории России
Что предписывает прививочный календарь?
Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить плановую вакцинацию против эпидемического паротита во всех странах, где есть налаженная система иммунизации. При этом эксперты отмечают, что охват иммунизацией не должен падать ниже 80%. При недостаточном охвате растет заболеваемость, и чаще начинают болеть люди старшего возраста — те, у кого, как мы помним, эпидемический паротит протекает в более тяжелой форме [15].
Для обеспечения эффективной иммунизации ВОЗ рекомендует вводить вакцину дважды. Первая прививка должна быть сделана ребенку в 12–18 месяцев, когда его перестают защищать материнские антитела. Сроки второй варьируют, но чаще всего ее делают в 6 лет, когда ребенок идет в первый класс. Минимальный промежуток между первой и второй вакцинациями должен составлять 3 месяца. Эти требования соблюдают не все страны: в некоторых из них детям делают только одну прививку. Но эксперты ВОЗ настаивают на двух дозах: как показала практика, это помогает лучше держать болезнь под контролем [15].
В России сроки введения вакцин регламентированы Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Отечественное здравоохранение четко следует рекомендациям ВОЗ, в календаре прививок предусмотрено две плановых вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита:
Прививки против паротита планово проводят до 18 лет. Если ребенок не был привит по календарю в 1 год и в 6 лет, то после 6 лет он должен получить две прививки с интервалом не менее 3 месяцев.
По эпидемическим показаниям прививают всех взрослых, если
Взрослые должны получить как минимум одну дозу вакцины. Прививаться в соответствии с «Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (приложение № 2 к приказу № 125н) нужно людям, которые находятся в очагах паротита, не были привиты или не могут предоставить документа о том, что их прививали.
Вопрос безопасности
Один из аргументов противников вакцинации — многочисленные тяжелые побочные эффекты, которые якобы развиваются после прививок. Конечно же, называть иммунизацию совершенно безопасным мероприятием — значит кривить душой. Вакцины — это лекарственные препараты, а они совершенно безопасными не бывают.
Вопрос здесь в соотношении пользы и рисков. В допрививочную эру «детские» инфекции уносили множество жизней [25]. В то же время заслуживающие внимания нежелательные реакции при введении современных вакцин встречаются очень редко. В большинстве случаев возникают мягкие симптомы, которые проходят самостоятельно и не вызывают каких-либо серьезных проблем.
Так, самые частые побочные эффекты прививок от паротита — незначительный отек и небольшая болезненность в месте укола. Примерно через 2–3 недели после введения вакцины MMR у одного из 50 детей возникают легкие симптомы свинки: возле уха появляется небольшой отек, который спадает самостоятельно через пару дней. Иногда немного повышается температура тела, возникают аллергические реакции и/или симптомы, напоминающие ОРВИ [15], [21], [26].
Орхит и проблемы со слухом
В одном из исследований немецкие ученые оценили спектр осложнений после введения 5,5 млн доз вакцины от паротита в 1976–1989 годах. Было выявлено всего шесть случаев воспаления яичка, но два из них на самом деле оказались гидроцеле, а в остальных четырех симптомы исчезли через 2–3 дня [27].
В другом исследовании анализировали распространенность поствакцинальной нейросенсорной тугоухости. К тому времени в Великобритании было введено 6 млн доз вакцины MMR. Исследователи сообщили о девяти случаях нейросенсорной тугоухости. Нарушение развивалось в течение разного времени после иммунизации — от 3 недель до 14 месяцев [28]. Ни в одном случае нельзя было убедительно доказать связь патологии с вакцинацией.
Асептический менингит
Асептический менингит (воспаление мозговых оболочек) — редкое осложнение вакцинации против эпидемического паротита. По данным разных исследований, частота его варьирует от 1 на 400 000 до 1 на 500 000 прививок. Такой разброс связан с тремя моментами:
Асептический менингит проявляется в виде лихорадки, головных болей, раздражительности, сонливости, тошноты и рвоты, фотофобии (повышенной чувствительности к свету) [29]. Первые симптомы обычно появляются через 7–30 дней после введения вакцины [15]. Ассоциированный с вакцинацией асептический менингит чаще всего протекает без осложнений, и пациенты выздоравливают без каких-либо серьезных последствий [30].
Какие вакцинные штаммы чаще всего вызывают асептический менингит?
В 2006 году Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (ГККБВ) ВОЗ изучал побочные эффекты вакцин против паротита, уделив особое внимание асептическому менингиту. Хотя частоту поствакцинального поражения мозговых оболочек точно установить так и не удалось, было отмечено, что оно встречалось преимущественно после применения штаммов Урабе АМ9, Ленинград-Загреб, Hoshino, Torii и Miyahara. Иногда асептический менингит развивался после вакцинации штаммами Джерил Линн и RIT 4385, но ни один из этих случаев не был подтвержден вирусологическими исследованиями. Штамм Ленинград-3 обладает сходной с Джерил Линн безопасностью.
В целом эксперты ГККБВ отметили, что все противопаротитные вакцины, о которых есть необходимая информация, одинаково безопасны и все они могут применяться для иммунизации [15].
В инструкции к отечественной вакцине против паротита указано, что у большинства привитых вакцинальный процесс протекает без симптомов.
После прививки могут наблюдаться некоторые побочные реакции различной степени выраженности:
Часто (1/10 — 1/100):
С 5 по 15 сутки — небольшое кратковременное повышение температуры тела, ринит, легкое покраснение слизистой оболочки зева. Когда вакцину вводят большому количеству людей, допустимо повышение температуры до 38,5 °С не более чем в 2% случаев. Если температура превышает 38,5 °С, применяют жаропонижающие средства.
Редко (1/1000 — 1/10000):
Очень редко ( Таблица 3. Вспышки эпидемического паротита в разных странах в последние годы [33]
В таблице 3 высок процент людей, получивших две дозы вакцины, но в этом нет ничего странного. Так получилось из-за того, что в странах, где проводилось исследование, проживает очень мало невакцинированных и не так много получивших лишь одну дозу вакцины, поэтому и среди заболевших их оказалось существенно меньше. Если посчитать вероятность заболеть паротитом для вакцинированного и невакцинированного человека, то во втором случае она будет существенно выше [33].
В 2017 году по сравнению с 2016-м заболеваемость паротитом в России выросла в четыре раза. Ситуация не критична, и сложно четко назвать причины такой динамики (рис. 7). Это могут быть и отказы от вакцинации, и естественные колебания уровня заболеваемости — эпидемический цикл [34].
Рисунок 7. Заболеваемость эпидемическим паротитом в России в 1999–2017 гг.
Причина №2: Первичная вакцинальная недостаточность
Первичная вакцинальная недостаточность — состояние, при котором иммунитет «не срабатывает» в ответ на введение вакцины. Исследования показывают, что двукратное введение вакцины обеспечивает более надежную защиту по сравнению с однократным. Анализ вспышек в Великобритании, Канаде и Швеции показал, что болезни сильнее подвержены люди, сделавшие только одну прививку [33]. Людей, которые генетически не способны ответить на повторную вакцинацию, очень мало — не более 2–3% популяции.
Причина №3: Различия в вирусных антигенах
Было обнаружено, что вирус, вызвавший вспышки в Европе и Северной Америке, имел генотип G, отличный от генотипа A вакцинного штамма Джерил Линн. Вакцина создает перекрестный иммунитет, поэтому маловероятно, что антигенная неоднородность возбудителя играет важную роль в недавних вспышках. Однако этот фактор тоже нельзя упускать из внимания [33].
Причина №4: Вторичная вакцинальная недостаточность
После введения вакцины с годами иммунная защита против вируса паротита снижается. Об этом свидетельствуют данные некоторых исследований.
Для того чтобы справиться с этой ситуацией, нужно лучше изучить иммунный ответ на «дикие» и «вакцинные» вирусы и механизмы ослабления защиты с годами [33].
Несмотря на сохраняющиеся проблемы, вакцинация против эпидемического паротита доказала свою эффективность. Прививка помогает не только сэкономить неделю, проведенную с «опухшими щеками» в постели, но и сохранить здоровье, а порой и жизнь. И хотя свинка кажется не самой опасной из детских инфекций, это лишь мнимая безобидность. Профилактика эпидемического паротита — задача важная, при этом ответственность лежит не только на сильных мира сего, ученых, врачах, но и на каждом родителе.